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【若手看護師必見】NPPVの看護

NPPVって知っていますか?クリティカル領域や呼吸器、循環器病棟などで働いている方は見たことがあるかもしれません。酸素マスクと人工呼吸器の間のやつ?というイメージでしょうか?それとも、挿管患者の前に見る重症度の患者さんというイメージでしょうか?

今回はNPPVとはなにか?どういった看護を提供できるかなどが分かるようになりましょう!


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NPPVとは?

NPPVとは、Noninvasive Positive Pressure Ventilationの略であり、日本語では、非侵襲的陽圧換気療法といいます。簡単に言うと、挿管とか、気管切開などの侵襲的な処置をすることなく、肺を陽圧に保つことができるようにすることです。

気管挿管などの処置には様々なリスクが伴います。例えば、挿管という非常に苦しい処置を行うため大きな苦痛が生じたり、その苦痛をとるために鎮静鎮痛剤を投与することで循環動態への影響せん妄などの発症リスクも高まります。

NPPVを使用することで挿管をすることなく陽圧換気を行うことができ、挿管に伴う様々なリスクを回避することができるのです。

NPPVの効果

NPPVでは人工呼吸器と同様にFiO2などを設定しますが、特徴的な二つの設定項目があります。EPAPIPAPです。

  • EPAP(ExpiratoryPositive Airway Pressure)…人工呼吸器の回で説明したPEEPに相当するものです。呼気時の陽圧を指します。

EPAPには上気道を開通させておく効果や、末梢の気道を開き肺胞の虚脱を防ぎ酸素化の改善肺損傷の予防などの効果があります。

  • IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)…吸気時の陽圧をさしており、このIPAPとEPAPとの差がPS(プレッシャーサポート)となります。

IPAPとEPAPの差であるPSによって、一回の換気量を増やしたり呼吸筋の仕事量を軽減させることができます。

これらの効果を期待して、NPPVを使用するということなります。

NPPVのメリット

  1. 気管挿管では鎮静鎮痛剤の使用がほぼ前提となりますが、NPPVでは基本的には不要となります。(後述しますが、鎮静剤の投与が必要となる場合もあります)
  2. 容易に着脱できるため、間欠的に使用したり、一旦外して会話をすることができたり、食事を取ったりすることができます

NPPVのモード

NPPVにもいくつかの換気モードがあります。

  • S(Spontaneous)モード…自発呼吸を補助するモードです。PEEP+PSに相当し、IPAPとEPAPの時間と呼吸の回数は患者さんの自発呼吸の状況によります。
  • T(Timed)モード…設定された呼吸数とIPAP時間に従い調節換気を行うモードです。
  • S/Tモード…自発呼吸に応じて上記のSモードにて換気を行いますが、設定時間内に自発呼吸が認められない場合は、バックアップとしてIPAPが供給されるモードです。
  • CPAPモード…呼気及び吸気ともに一定の設定圧をかけるモードです。

NPPVの適応と使用困難例

NPPV適応患者の例

  1. COPD患者、及びその急性増悪した患者
  2. 心原性肺水腫
  3. 計画的抜管後の呼吸補助
  4. 免疫不全患者の呼吸不全状態

NPPV使用困難例

様々な要因でNPPVの使用を継続することができない場合もあります。

  1. 無呼吸状態
  2. せん妄や認知症などにより継続的なマスクの装着ができない状態
  3. 顔面の形状や口腔内の形状上マスクをフィッティングすることができない状態
  4. 顔面に皮膚障害(潰瘍、びらん、疼痛など)がある状態
  5. 閉所恐怖症
  6. 痰の貯留が多く、自己喀痰が困難な状態
  7. 陽圧による気胸発症例

などがあります。

NPPV使用に伴う合併症

NPPVは非常に高い圧力でマスクを介して気道内へ空気を送り込みますが、適切に空気を送り込むためにマスクを密着させる必要があります。その一方で強く密着させすぎてしまうことで皮膚障害を来す可能性があります。

また、苦痛が強い場合はNPPVの使用によりせん妄などの精神状態の変化をきたす可能性もあります。

痰が多い場合は痰をNPPVの圧力で肺胞方向へ押し込んでしまい、気道閉塞や酸素化の悪化などの可能性もあることを覚えておきましょう。

NPPV使用患者への看護ケア

病院によっては、研修の中にNPPVマスクの使用体験などがあるところもあると思います。実際に体験することができる場合は是非体験してみましょう!体験することで患者さんがどのような状態にあるのかを知り、実際にどうして欲しいかを実感できるかと思います。

非侵襲的といえど、しんどいのがNPPV

挿管をせずに気道内圧を陽圧にするため、自分が息を吸おうとすると、その空気の流れを察知してものすごい勢いで空気の圧力が送り込まれてきます。

また、その圧力がきちんと気道内に送り込まれるように適切なマスクのフィッティングを行わなければなりませんが、そのフィッティングが不適切であったり、キツすぎたりすると患者さんは大きな苦痛を伴います。

NPPVを使用する人はすでに呼吸状態が悪く、苦しいし、しんどいです。さらに上記のような苦痛が生じる可能性があります。そこでステップを踏んで開始していきます。

  1. まずは、NPPVマスクがどんなものなのかを説明することでできる状況下であれば事前に説明しておきましょう。なにも知らずに顔面にキツくて風がガンガンくるマスクをつけられたら誰でもパニックになります。
  2. そして、NPPVの使用開始時は、予定の圧力よりも少ない圧で設定しNPPVというものに慣れてもらいましょう。いきなり高い圧をかけると不快感が強すぎて使用継続困難となる可能性が高くなります。
  3. 使用開始後は患者さんに寄り添い、ゆっくり呼吸するように声をかけたり、良好な同調性が得られている場合は「今のこの感じの呼吸がとてもいいです!」など今の呼吸の状態がとてもよくできていることを患者さんへ伝え、安心感を持ってもらえるように関わっていきましょう。正しい呼吸がわからずにどんどん頻呼吸になったり、浅い呼吸になったり、混乱してしまったりしないように関わることが、私の経験上とても重要だと感じています。
  4. うまく呼吸ができるようになったら、徐々に治療に必要な設定圧へ変更していきましょう。
  5. マスクのフィッティングは非常に重要です。空気がガンガン漏れてしまっては陽圧を保てません。その一方で空気が漏れないようにビッタビタに密着させては、不快感が強いばかりか皮膚障害を形成してしまう可能性もあります。そこで、リークの量が適切な範囲内でマスクをつける必要があります。また、マスクを固定するバンドは左右対称に圧力がかかるようにしましょう。片側だけ強く縛ったりしてしまうと、そこに褥瘡を作ってしまったり、ずれやすくなったりしてしまいます。皮膚が弱い人には皮膚の保護剤などを貼るのもいいかもしれません。
  6. NPPVでも苦痛があることがわかりました。そうするとその苦痛にたえられない患者さんも中にはいらっしゃいます。でもNPPVマスクを使用したいし、挿管管理には移行できない患者さんであるときは鎮静剤の使用も検討しましょう。適度な鎮静をかけ同調性を高めることも場合によっては必要ということを知っておきましょう。
  7. NPPVを使用している時は定期的にマスクを外して皮膚障害が起きていないかを確認し、必要に応じた皮膚保護剤の貼付も検討しましょう。
  8. 定期的な血液ガス検査による呼吸状態やそのほか全身状態の評価を行い、治療の妥当性を評価し、必要に応じて医師へ報告しましょう。
  9. NPPVはマスクを経て気道内へ空気を高い圧力で送り込むため、気管などに痰がある場合はそれをより奥の方へ押し込んでしまう可能性があります。適宜吸痰などの気道浄化を行うとともに、排痰が多い場合はNPPVの使用が適切ではない場合もあるため痰の状態もチェックしておきましょう。

さて、長々とNPPVについて解説をしましたがいかがでしょうか?気管挿管と比較して侵襲的ではないとはいえ、いろんな苦痛が患者さんに与えられてしまうのは避けられません。その一方で患者さんにとって必要な治療であることに変わりはありませんので、その苦痛を知った上で、患者さんに寄り添った看護を提供できるといいですね!

 

今日もお疲れ様でした!


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参考文献

 

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